Seorang pasien yang duduk di kantor dokter mungkin mendefinisikan bahwa siapa yang pernah merawat mereka sebagai profesional perawatan kesehatan atau penyedia layanan kesehatan: dokter, perawat, orang yang mengambil darah untuk tes laboratorium, mungkin bahkan firma asuransi kesehatan yang membayar untuk mengunjungi. Pemerintah dan industri medis menggunakan definisi yang lebih tepat. Definisi yang tepat bervariasi tergantung apakah Anda berbicara dengan perusahaan asuransi, birokrat federal atau American Medical Association.
$config[code] not foundProfesional Perawatan Kesehatan atau Staf Medis?
Industri asuransi kesehatan suka tahu persis apa jenis ahli medis yang menyediakan layanan apa pada tagihan Anda. Pengkodean rekam medis untuk mengidentifikasi setiap layanan dan profesional yang terlibat dalam perawatan Anda adalah profesi tersendiri. AMA mendefinisikan profesional perawatan kesehatan yang memenuhi syarat sebagai orang yang cocok dengan pendidikan, pelatihan dan lisensi yang diperlukan untuk melakukan layanan medis. Daftar profesional kesehatan AMA meliputi:
- M.D.
- Praktisi perawat.
- Asisten dokter.
- Spesialis perawat bersertifikat terlatih dalam bidang tertentu seperti E / R, keperawatan anak atau diabetes.
- Bidan perawat bersertifikat.
- Ahli anestesi terdaftar dan bersertifikat.
- Pekerja sosial klinis. Ini adalah area khusus pekerjaan sosial yang berfokus pada masalah perilaku dan emosional dan penyakit mental.
- Terapis fisik.
AMA menarik garis tajam antara para profesional perawatan kesehatan dan staf klinis ini. Kategori terakhir termasuk asisten medis, perawat praktis berlisensi dan perawat terdaftar. Perbedaannya adalah bahwa meskipun stafnya adalah profesional terlatih, mereka bekerja di bawah pengawasan seorang profesional perawatan kesehatan yang berkualitas daripada secara mandiri.
Ketika praktik medis atau rumah sakit menyusun tagihan untuk perusahaan asuransi dan kode untuk layanan yang diterima pasien, itu mengidentifikasi setiap profesional perawatan kesehatan yang memenuhi syarat dan layanan mereka secara terpisah. Itu tidak melaporkan pekerjaan staf sebagai pengeluaran individu. Masing-masing perusahaan asuransi dapat memiliki persyaratan khusus tentang sertifikasi yang mereka anggap membuat profesional perawatan kesehatan memenuhi syarat.
Apa itu Penyedia Perawatan Kesehatan?
Dari perspektif sebagian besar perusahaan asuransi, penyedia layanan kesehatan adalah siapa saja yang menyediakan perawatan kesehatan kepada pasien. Definisi ini akan mencakup setiap orang dalam daftar profesional kesehatan AMA tetapi jauh lebih luas:
- Perusahaan perawatan kesehatan di rumah yang mengirim perawat tamu ke rumah pasien.
- Perusahaan peralatan medis yang menyediakan tangki oksigen atau kursi roda.
- Apotik.
- Laboratorium medis.
- Fasilitas pencitraan yang memproses mammogram dan MRI.
Setiap perusahaan asuransi memiliki jaringan penyedianya sendiri. Jika seorang pasien pergi keluar jaringan untuk menyediakan perawatan kesehatan yang berbedar, perusahaan asuransi tidak dapat menutup sebagian dari tagihan, atau sebagian darinya. Masalah berulang bagi pasien adalah bahwa bahkan jika rumah sakit atau klinik yang mereka gunakan ada dalam jaringan, salah satu penyedia yang dikontraknya, seperti perusahaan peralatan medis, berasal dari luar jaringan. Itu dapat mengirim bagian pasien dari tagihan yang meroket.
Peraturan federal mendefinisikan "penyedia layanan kesehatan" secara berbeda. "Daftar federal meliputi:
- Dokter pengobatan.
- Dokter osteopati.
- Podiatris.
- Dokter gigi.
- Psikolog klinis.
- Ahli kacamata.
- Chiropractors, tetapi hanya jika mereka memperbaiki masalah penyelarasan kembali yang telah diidentifikasi pada X-ray.
- Praktisi perawat, bidan perawat, pekerja sosial klinis dan asisten dokter.
- Praktisi Ilmupengetahuan Kristen, yang menangani masalah kesehatan dengan doa. Praktisi harus terdaftar secara resmi dengan Gereja Kristus Pertama, Ilmuwan.
- Profesional perawatan kesehatan lain mana pun jika majikan atau perusahaan asuransi pasien akan memutuskan pertanggungan dan manfaat berdasarkan pendapat medis profesional.
Seorang praktisi kesehatan perorangan hanya memenuhi syarat untuk menjadi penyedia jika mereka memiliki lisensi atau sertifikasi apa pun yang diwajibkan oleh undang-undang. Seorang dokter yang kehilangan lisensi mereka, misalnya, tidak lagi menjadi penyedia layanan kesehatan di bawah hukum federal. Profesional hanya berkualifikasi ketika mereka sedang bekerja dalam keahlian mereka. Seorang dokter gigi, misalnya, adalah penyedia layanan kesehatan ketika mereka bekerja pada gigi tetapi tidak jika mereka merasa gatal untuk mengembalikan operasi seseorang. Gelar dalam kedokteran gigi tidak memenuhi syarat seseorang untuk itu.
