Laporan medis adalah inti dari rekam medis pasien, baik kertas atau elektronik. Laporan konsultasi medis akan ditulis, atau kemungkinan didikte, ketika seorang dokter meminta dokter lain untuk berkonsultasi tentang masalah medis khusus pasien. Sebagai contoh, seorang dokter penyakit dalam mungkin berkonsultasi dengan ahli paru jika pasien diabetesnya mulai sesak napas. Secara umum, informasi yang terkandung dalam konsultasi medis dipisahkan di bawah judul tertentu. Terkadang laporan konsultasi dapat berupa surat, dengan atau tanpa judul.
$config[code] not foundIsi tajuk laporan atau elemen alamat dalam surat. Ini akan mengidentifikasi dokter konsultasi, dokter rujukan, tanggal konsultasi berlangsung dan informasi identifikasi pasien.
Mulailah laporan atau isi surat dengan judul "Identifikasi Pasien" dan "Alasan untuk Rujukan" atau dengan paragraf pengantar yang memberikan informasi ini. Misalnya, "Pasien itu adalah wanita diabetes berusia 32 tahun yang dirujuk untuk sesak napas."
Gambarkan riwayat pasien. Gunakan beberapa judul, seperti "Sejarah Penyakit Masa Kini," "Sejarah Medis Masa Lalu," "Sejarah Bedah Sebelumnya," "Obat-obatan," "Alergi," "Sejarah Keluarga," "Sejarah Sosial" dan "Tinjauan Sistem." Di bawah "Tinjauan Sistem," daftar subpos lebih lanjut dari sistem tubuh (misalnya, kepala; mata, telinga, hidung, dan tenggorokan; pernapasan; jantung, pencernaan; endokrin) dan gejala terkait yang dialami pasien untuk setiap sistem.
Jelaskan pemeriksaan pasien di bawah judul "Pemeriksaan Fisik." Subpos di bagian ini dapat mencakup, "Penampilan Umum," "Kepala, Mata, Telinga, Hidung, dan Tenggorokan," "Leher," "Paru-paru," "Jantung," " Perut, "" Ekstremitas, "" Kulit, "" Neurologis "dan lainnya yang mungkin berhubungan. Subpos yang berkenaan dengan spesialisasi konsultan kemungkinan akan lebih rinci daripada yang lain. Seorang dokter juga dapat memilih untuk meninggalkan informasi yang tidak berkaitan dengan konsultasi. Misalnya, seorang ahli ortopedi yang berkonsultasi untuk kemungkinan patah tulang kaki mungkin tidak memasukkan pemeriksaan telinga dalam evaluasinya terhadap pasien.
Jelaskan setiap hasil tes terkait yang tersedia untuk ditinjau dengan judul "Studi Laboratorium" dan "Studi Diagnostik." Ini mungkin termasuk daftar nilai tes khusus dan apakah nilai-nilai itu dalam batas normal. Mungkin juga termasuk hasil pencitraan yang telah dilakukan, seperti sinar X atau pencitraan resonansi magnetik.
Gunakan judul "Penilaian" atau "Kesan" untuk mengekspresikan pendapat profesional tentang kondisi pasien berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik, dan studi laboratorium. Pendapat profesional konsultan akan relatif terhadap spesialisasinya, dengan pertimbangan untuk kondisi lain yang mungkin dimiliki pasien. Seorang konsultan dapat membuat daftar diagnosis yang mungkin atau beberapa diagnosis yang mungkin. Misalnya, ahli alergi konsultasi mungkin perlu mempertimbangkan apakah ruam kulit pasien bukan disebabkan oleh alergi makanan tetapi oleh kondisi kulit yang mendasarinya.
Jelaskan langkah-langkah yang diperlukan untuk mengatasi kondisi pasien dengan tajuk “Rencana” atau “Rekomendasi.” Dalam contoh pada Langkah 6, ahli alergi dapat memesan, atau merekomendasikan pesanan dokter rujukan, pengujian sensitivitas makanan atau mungkin menyarankan rujukan lebih lanjut ke dermatolog. Bagian ini harus menunjukkan apakah janji tindak lanjut diperlukan dengan dokter konsultasi.
Akhiri laporan konsultasi atau surat dengan kalimat atau paragraf yang berterima kasih kepada dokter yang merujuk untuk melibatkan dokter konsultasi dalam perawatan pasien. Informasi kontak juga harus diberikan di bagian, jika diperlukan. Jika laporan tersebut adalah konsultasi rawat inap, konsultan harus menunjukkan apakah ia akan terus mengikuti pasien bersama dengan dokter yang merujuk.
Tip
Fasilitas medis seringkali masing-masing memiliki format dan persyaratan unik untuk laporan medis mereka. Simpan templat di depan Anda saat mendikte untuk membantu agar pikiran Anda tetap tertata dan laporan Anda tetap pada jalurnya.
