Mendokumentasikan perawatan dan perawatan yang diterima setiap pasien adalah tugas utama seorang perawat. Meskipun beberapa orang mungkin berpendapat bahwa dokumentasi tidak sepenting perawatan langsung untuk pasien, dokumentasi yang tepat sebenarnya membantu anggota tim medis lainnya memberikan perawatan yang efektif. Informasi ini digunakan untuk merencanakan dan menyesuaikan perjalanan perawatan pasien dan untuk menagih layanan secara akurat. Selain itu, dokumentasi melindungi perawat dari tuntutan malpraktek. Pembuatan grafik yang tepat sangat penting untuk melindungi fasilitas medis dan perawat dari tindakan hukum dan untuk memberikan perawatan terbaik bagi pasien.
$config[code] not foundInformasi yang relevan
Perawat mendokumentasikan informasi kesehatan dasar, seperti tanda-tanda vital pasien, keluhan, tes medis yang diperintahkan dan hasilnya. Selain itu, perawat dapat mencatat gejala atau perilaku yang mereka saksikan sendiri. Ini harus menjadi pengamatan obyektif yang relevan dengan kesehatan pasien, daripada pendapat subjektif tentang perasaan atau sikap pasien. Perawat juga mencatat ketika mereka memberikan perawatan dan pengobatan; perintah dokter; dan setiap perubahan dalam status pasien. Sementara diagnosis medis pasien adalah bagian penting dari bagan lengkap, perawat tidak membuat diagnosis; ini adalah tanggung jawab dokter.
Entri yang Jelas dan Akurat
Perawat harus menyelesaikan entri menggunakan tulisan tangan yang terbaca. Bagan harus mencakup hanya informasi faktual dan bukan pendapat perawat. Singkatan hanya boleh digunakan jika disetujui oleh kebijakan fasilitas medis dan harus digunakan secara konsisten. Perawat harus mendokumentasikan perawatan sesegera mungkin setelah perawatan, dan grafik harus mencakup waktu perawatan yang diberikan.
Video Hari Ini
Dibawa ke kamu oleh Sapling Dibawa ke kamu oleh SaplingMemperbaiki kesalahan
Adalah ilegal untuk mengubah rekam medis pasien. Jika seorang perawat membuat kesalahan saat menulis entri, cara yang tepat untuk memperbaiki kesalahan adalah menarik garis melalui kesalahan dan menandatangani atau menginisialisasi perubahan. Jangan gunakan cairan koreksi untuk menghapus kesalahan. Selain itu, perawat tidak boleh memusnahkan catatan medis atau membuat entri tanggal kembali.
Pertimbangan Hukum
Pembuatan bagan yang tepat tidak hanya memfasilitasi perawatan berkualitas, tetapi bagan pasien juga merupakan bukti utama dalam tuntutan malpraktek medis terhadap perawat. Setiap negara memiliki undang-undang pembatasan, atau periode waktu terbatas di mana pasien dapat mengajukan gugatan. Di Pennsylvania, misalnya, undang-undang pembatasan adalah dua tahun. Meninjau bagan memungkinkan perawat untuk mengingat kembali kasus dan tindakan yang diambil, dan juga memungkinkan pengacara meninjau pengobatan yang diberikan kepada pasien. Jika seorang perawat gagal menyelesaikan grafik secara akurat, ia mungkin dianggap lalai dalam tugasnya.
Rekam Medis Elektronik
Beberapa fasilitas medis menggunakan rekam medis elektronik, yang memerlukan langkah-langkah pembuatan bagan yang sama seperti catatan kertas. Perawat harus memastikan bahwa catatan akurat dan mengandung semua informasi yang diperlukan. Selain itu, perawat harus melindungi kata sandi akses mereka sehingga catatan tidak dapat dirusak. Setelah memasukkan catatan dan dokumentasi mereka, perawat harus menyimpan pekerjaan mereka dan menutup layar untuk melindungi privasi pasien.
